Mistä johtuu terveydenhuollon henkilöstöpula?

Syinä terveydenhuollon akutisoituneeseen henkilöstöpulaan ovat muun muassa seuraavat (mieleenjuolahtamisjärjestyksessä):

Huono palkkaus. Toki huonous on suhteellista, sillä absoluuttisesti sairaanhoitajia pahemmassa palkkakuopassa ovat terveydenhuollon "tukipalveluiden" työntekijät, kuten laitoshuoltajat ja yhä harvinaisemmiksi käyvät osastonsihteerit ja tekstinkäsittelijät. Ja tehdään päiväkodeissakin vastuullista työtä. Entäs koulunkäynninohjaajat?

Huono johtaminen, suorastaan pelolla johtaminen. Terveydenhuoltoon on pesiytynyt norsunluutorniajattelu, jossa sitä itseään valuu ylhäältä alas, ja ylempiin pomoihin, jopa ylilääkäreihin suora yhteydenotto on kielletty. Pelolla johtamisesta palkitaan esimerkiksi ehdokkuudella koko höskän toimitusjohtajaksi. Tämä pelolla johtaminen on alan kulttuuria, talon tapa.

Henkilöstöä ei kuulla työvuorosuunnittelussa. Perheelliset varsinkaan eivät ihan tuosta vain vaihda lennosta työvuorojaan, mutta auta armias, jos pitäisikin päästä esimerkiksi hammaslääkäriin, niin työvuorot eivät joustakaan sitten milliäkään työntekijän suuntaan.

Yhteistoiminnallisuus ei toteudu esimerkiksi tietojärjestelmähankkeissa, jotka ostetaan sellaisinaan karvoineen päivineen. Ei se toteudu myöskään organisaatiouudistuksissa tai päätettäessä, milloin, missä ja mitä toimipisteitä suljetaan tai minne toimintoja siirretään. 

Räikeä, suorastaan huutava ristiriita julkilausuttujen arvojen ja käytännössä toteutuvien arvojen välillä ei liene missään niin ilmiselvä kuin terveydenhuollossa, jossa väitetään sitouduttavan yhdenvertaisuuteen, asiakaslähtöisyyteen ja kaikkeen mahdolliseen kauniiseen. 

Tietojärjestelmät ovat kuin tuli: hyvä renki, huono isäntä. Terveydenhuollossa työtä vaikeuttavista tietojärjestelmistä on tullut isäntä. Ennen Apottia käytetyssä Arielissa (joka sekään ei ollut mikään kehityksen huippu) pääsi yhdellä klikkauksella esimerkiksi tarkistamaan laboratoriotulokset, röntgenlähetteen tai kirjoittamaan lääkärinlausunnon. Nyt se pitää kirjoittaa tekstinkäsittelyohjelmaan - mutta ei Wordiin, sillä siellä kirjoitettuna siitä tulee pikselimössöä - josta se leikataan ja liimataan kappale kerrallaan lausuntolomakkeelle. Tässä välissä ohjelmia pitää availla ja sulkea edestakaisin. Ja jotta lääkäri uskaltaisi luottaa osastopotilaan saavan lääkityksensä, Apotin lääkitystoiminnon sijasta hän ottaa (omalla) kännykällään valokuvan paperisesta lääkelistasta (jos potilas on sellaisen ymmärtänyt tehdä) tai lääkepurkista ja liittää tämän valokuvan Apotin etusivulle.

Jatkuvat, edestakaiset organisaatiouudistukset liikelaitoskokeiluineen. Kaikki alkoi eskaloitumaan tekstinkäsittelijöiden määrittelemisestä tukipalveluiksi. Nämä tukipalvelut sitten irrotettiin emo-organisaatiosta henkilöstön yleiseksi roskapankiksi, jonne sijoitettiin eri syistä työmarkkina-asemaltaan heikoimmassa asemassa olevia työntekijöitä. Sentään tässä ihmiskokeessa otettiin taka-askel, ja liikelaitos otettiin takaisin talon omaksi toiminnoksi. Vaikka on niitä vieläkin huslabbeja ja huslogistiikoita. Sitten kun työntekijä on juuri ehtinyt oppimaan uuden yksikkökoodin, tulee taas uusi organisaatiouudistus. 

Pitkäjänteisyyden, kokonaisvaltaisuuden, asiantuntemuksen ja visionäärisyyden puute terveydenhuollon suunnittelemisessa ja kehittämisessä. Hyvänä tai oikeammin pahana esimerkkinä olkoon se, mitä on tapahtunut synnytyksille. Ensin päivystysasetus lakkautti Porvoon synnytykset, sitten home lakkautti Kätilöopiston ja remontti (joka sekin meni huonosti) sekoitti Naistenklinikan. Ei ole ihme, että kätilöjä on jättänyt talon kun on tosi vaikea tietää, missä ollaan töissä seuraavana vuonna.

Yhä useamman toiminnon määritteleminen "tukipalveluksi", joista on helppo säästää. Tukipalveluiksi määritellään varsinaisen "substanssin" eli terveydenhuollon varsinaisen "tuotteen" kannalta sitä palveleva toiminto: apteekit, logistiikka, laitoshuolto, ruokahuolto, vahtimestarit, osastonsihteerit ja tekstinkäsittelijät. Ongelma vaan on se, että nämä koko ajan vähennetyt tukihenkilöt tekivät myös varsinaiseen hoitoon liittyviä toimia; tekstinkäsittelijät kirjoittavat lääkärinlausuntoja, osastonsihteerit laittavat lähetteitä eteenpäin jatkohoitoon ja niin edelleen. Tai siis tekivät näin, mutta nyt lääkärit joutuvat tekemään näitä itse.

Hierakkisuus ja ammattiryhmien välisen yhteistyön puute. Tämä liittyy läheisesti ihmisvihamieliseen johtamiseen ja sen määrittelemiseen, mikä on "substanssia". 2015-2016 tämä kärjistyi lastenpsykiatriassa, joka sai syystä tai toisesta tulospalkkion. Varmaan siksi, että työntekijät tekivät parhaansa tilanteessa, jossa lähetteiden määrä alkoi räjähtämään käsiin. Kerran eräs osastonsihteeri sattui kuulemaan käytäväkeskustelun, jossa osastoryhmän päällikkö ja ylilääkäri vetivät yksissä tuumin yhden ammattiryhmän ylitse tulospalkkion saajista: osastonsihteerit. Sana levisi ja osastonsihteereitä irtisanoutui kuusi tai seitsemän. Pari vuotta hommia hoidettiin alalla o.t.o:na, sillä työnantajakuva oli kärsinyt haaksirikon eikä vakansseja tahdottu pystyä täyttämään. Tai voi toki olla, että niitä ei myöskään haluttu täyttää, kun osoittautui, että selkänahkaa venyttämällä "tukipalveluista" onkin mahdollista karsia. Prosessi osoitti myös sen, että yhteistyötä ammattiryhmien välillä on kyllä, mutta se ilmenee vain horisontaalisella tasolla; johtajat vetävät viime kädessä yhtä köyttä.

Hoitajamitoituslaki, joka sinänsä tähtää hyvään, mutta kuten jo kymmenisen vuotta sitten, kun tätä lakia alettiin puuhata, sanoin, tyhjästä on paha nyhjästä. Ei niitä hoitajia tule vaikka laki sanoisi, että niitä pitää olla.

Sitten vielä yksi alan työn tekemisen edellytyksiin vaikuttava seikka, johon alalla ei voida vaikuttaa muutoin kuin palkkoja nostamalla ja ehkä rakennuttamalla työsuhdeasuntoja. Käsistä karanneet asumiskustannukset suurissa kaupungeissa ja niiden liepeillä aiheuttavat sen, että alan työntekijät joutuvat sukkuloimaan kustannuspaikkoihinsa niin kaukaa, että tämä ei toteudu enää päivähoitologistiikan puitteissa, jos lapsetkin pitäisi hakea. Sama vaikutus yksityiselämän ja työn yhdistämiseen on, jos käsistä karanneiden kustannusten peittämiseksi on tehtävä montaa työtä tai vuoroa. 

Ei yhtiöittämisille!

Ei julkisten palveluiden yhtiöittämisille!

Palvelut ovat myös työpaikkoja!

Ei työehtojen polkumyynnille!

Tukipalveluilla keinottelun on loputtava!

Hallitus, KiKy ja SoTe nurin!

Miksi aina työntekijän on joustettava?

Olen matalapalkkainen sukkuloiva perheenisä, HUS:illa mukautetussa toimenkuvassa tekstinkäsittelijänä, ja ne työt ovat loppumassa kun palvelu ostetaan liikelaitokselta. Kunto riittää ja kantti kestää. Pidän sinunkin puoltasi!

Minua voi äänestää JHL:n edustajistovaaleissa pääkaupunkiseudun vaalipiirissä, joka kattaa HUS-alueen (eli Uudellamaalla). 

#näissäkengissä #jhlvasemmisto

Itsetunnon lisääntyessä itseluottamus rapautuu

Lapsen luotto omiin kykyihin on rajaton. Kolmea vuotta lähestyvää tytärtäni parhaiten hänen omin sanoinsa luonnehtiva lause on "Elsa osaa"; omin sanoin hänestä onkin sopivaa puhua, koska jos minä tai äiti laitamme sanat hänen suuhunsa eli "sanoitamme" (kuten lastenpsykiatriasta tai kasvatusopista muodikkaaksi lanseerattu termi kuuluu), Elsa raivoissaan huutaa tästä hänen itsemäärittelyoikeutensa loukkauksesta "ei sano tietoa!".

Lapsilla on rajaton itseluottamus. Iän kertyessä se korvautuu itsetunnolla. Tämä tarkoittaa elämänkokemuksen tuomaa suhteellisuudentajua kun tielle kasaantuu vähän kerrassaan esteitä, joista osa on olosuhteiden asettamia, jotkut tulevat sääntöjen ja erilaisten normien muodossa ja osan niistä muodostavat toiset ihmiset omine odotuksineen ja tarpeineen sekä ihan puhtaasti omalla olemassaolollaan. Niitä esteitä asettaa myös omien kykyjen puute: minä nyt vaan en pysty näillä polvillani hyppäämään pituutta kahdeksaa metriä.

Toivottavasti Elsa uskoo mahdollisimman pitkään, että hän osaa korjata katulampun, jos hänellä vain on mahdollisimman korkeat tikkaat. Omia mahdollisuuksia ehtii alkaa epäilemään sitten myöhemmin. Tänään 46 vuotta täyttävänä olen omista rajoituksistani hyvin tietoinen, ja tämä tietoisuus on vain lisääntynyt viime vuosina, ei vähiten minulle tehtyjen neuropsykologisten tutkimusten ansiosta.

Vaikka usko omien mahdollisuuksien rajattomuuteen onkin vuosikymmenien aikana vähin erin rapautunut, niin jotain olen aikojen saatossa saanutkin. Viime viikolla löysin Brucknerin kahdeksannen sinfonian hitaasta osasta kauniin viulusoolon, ja palaamalla tutuille metsäisille lenkkireiteilleni pystyn tavoittamaan osan omasta ytimestäni, tai ainakin unohtamaan ne rajoitukset, joita tielleni on tullut. Enkä 20- tai edes 30-vuotiaanakaan tiennyt mitään siitä, miten suurta onnellisuutta minulle voisi tuottaa se, että näen lapsieni leikkivän yhdessä.

Omaishoito on tulosidonnaista

Sote-uudistuksen sanotaan entisestään voimistavan jo nyt nähtävillä olevaa epäsuotuisaa kehitystä, jossa kukkarolla saa parasta hoitoa. Miten tämä sitten ilmenee nyt, paitsi yksityisen terveydenhuollon ohituskaistoilla ja lääkekorvausten omavastuuosuuksien nostamisena, jolloin etenkin eläkeläisten on valittava, kuolevatko nälkään vai sairauteen.

Terveydenhoidon tulosidonnaisuus näkyy myös omaishoidossa. Jos hoidettavana on vakavasti sairas tai vammaiseksi luokiteltava lapsi - tässä vammaistuki ei tee eroa - niin maksimikorvaus on 422,06 euroa kuukaudessa, mikä on olennaisesti vähemmän kuin edes toimeentulotukiminimi. Se ei tietenkään riitä kattamaan kokoaikaisesta omaishoidosta koituvia tulonmenetyksiä, ja pienempänä vammaistuki ei kata edes esimerkiksi sairaan lapsen hoidosta koituvia poissaoloja.

Lastenpsykiatrisissa tapauksissa näitä töistäpoissaoloja voi tulla esimerkiksi siksi että lapsi ei kykene menemään kouluun eikä häntä myöskään voi jättää yksin kotiin. Huoltajalle poissaoloja koituu myös hoitoon viemisistä ja hoidosta hakemisista; päälle tulevat vielä esimerkiksi erilaisista perheille ja vanhemmille suunnatuista valmennuskursseista, joille esimerkiksi autismista tai ADHD:sta kärsivien lasten (ja perheiden) vanhemmat voivat päästä. Tai siis päästä: ei kaikilla ole niille varaa mennä, vaikka itse kurssit olisivatkin Kela-korvattuja, kun niistä seuraava tulonmenetys kaataa monien talouden.

Vammaistuen sijasta kannattaakin yrittää päästä omaishoidon tuen piiriin, sillä siinä minimikorvaus on miltei samalla tasolla kuin vammaistuen maksimi, eli 387,49 euroa kuukaudessa. Raskaaseen hoidon siirtymävaiheeseen, kuten saattohoitoon voidaan maksaa kokonaista 774,98 euroa kuukaudessa. Jokainen, joka on joskus ollut töissä, tietää, että tuokaan ei ole kuin siinä ja siinä puolet alimmista kuukausipalkoista.

Jo nyt omaisen sairastuminen kysyy perheen kukkaroa. Rahalla voi ostaa yksityisiä kuntoutuspalveluita mutta epätasa-arvo hoidon saavutettavuudessa ei tähän rajoitu. Hyvätuloisimmilla on pienituloisia paremmin varaa jättäytyä töistä pois, mitä jotkut kutsuvat downshiftaamiseksi. Hyvätuloisen talous ei kaadu omaisen hoitamisesta koituvista satunnaisista töistäpoissaoloista, ellei hän sitten elä yli varojensa. Hyvätuloisessa perheessä myös lapset on varaa hoitaa, eivätkä esimerkiksi äidin masennuslääke, isän työmatkakustannukset ja lapsen terapiasta koituvat töistäpoissaolot ole vaihtoehtoja toisilleen.

Realistit elävät idealistien siivellä

Idealisti helposti kyynistyy politiikassa. Hän kyynistyy realisteihin, siis reaalipoliitikkoihin eli, kuten politiikan kielellä sanotaan, reaaloihin, eikä asiaa sitäpaitsi tee yhtään helpommaksi reaalipoliitikkojen syyllistäminen siitä, ettei idealisti osaa muka lukea, laskea. ymmärrä numeroita eikä ymmärrä eikä osaa arvostaa reaalipoliitikon ponnistelua.

Reaalipolitiikon mielestä idealistin on helppo säksättää pusikosta arvosteluja, kun ei ole ollut tekemässä niitä "vaikeita päätöksiä". Reaalojen silmissä idealistit oikeastaan ovat kiittämättömiä siipeilijöitä, joiden hyväksi reaalot tekevät raskaat työt. Idealistin näkökulmasta asia menee aivan toisinpäin.

Idealistin silmissä niitä vaikeita päätöksiä ollaan oltu yksisuuntaisesti hyväksymässä, alistumassa toisten asettamiin pelisääntöihin. Idealistin mielestä reaalot vain tekeytyvät marttyyreiksi sille, että ovat heittäykse mukaan toisten määrittämään peliin, ja toisten asettamiin sääntöihin. Ei sinne peliin olisi ollut mikään pakko kuitenkaan mennä. Olisi voinut pelata toista peliä.

Sitä toista peliä nimittäin haluavat idealistit pelata: jotain toista, ainakin sellaista, jossa ollaan itse oltu luomassa sääntöjä, eikä sellaista, josta esimerkiksi kasvatus- ja lastenpsykiatriajargonissa todetaan "yhteisesti sovituiksi pelisäännöiksi". Mitä yhteisesti sovittuja ne muka kasvatuksessa ovat, aikuisten asettamia ilman ehtoja, parhaassa tapauksessa kyllä aukiselostettuja, useimmiten uhkailulla saavutettuja.

Idealistien käyttövoimana on halu muuttaa pelisääntöjä, tai pelikenttää. Heidän silmissään reaalot taas siipeilevät idealistien kustannuksella, sillä ilman idealisteja ei koskaan oltaisi saatu yleistä äänioikeutta, 5-päiväistä työviikkoa tai kolmikantaisia neuvotteluita. Helppo siinä on reaalojen ollut tulla pelaamaan, kun idealistit ovat ensin kaataneet puut, lananneet kentän ja piirtäneet kenttäviivat, ja sitäpaitsi toimivat vielä erotuomareinakin.

Yhteiskehittely ja neuvotteleva solmutyöskentely oman työhistoriani kautta tulkittuina

Allaoleva on esseeni Oppiminen työssä, organisaatioissa ja verkostoissa -kurssille.

Yhteiskehittely ja neuvotteleva solmutyöskentely oman työhistoriani kautta tulkittuina 

Kehittävän työntutkimuksen teoreettiset taustat

Yrjö Engeström pohjaa kehittäväksi työntutkimukseksi kutsumansa tutkimustraditionsa venäläispsykologeihin pohjautuvaan kulttuurihistorialliseen toiminnan teoriaan. (Kallio I: Mitä työ on?)  Psykologit Vygotski, Leontjev ja Luria ymmärsivät 1920-luvulla, että ihmisen toimintaa ei voi ymmärtää, jos sitä tarkastellaan kontekstistaan irrallaan, jolloin se on vailla mieltä. Tällöin se erityinen konteksti, jota tulee ymmärtää, on toiminnan kulttuuris-historiallinen viitekehys.  (Engeström 2004, 9.) 

Vygotskin mukaan toiminta välittyy ja selittyy mielekkääksi kielen avulla. Kielellä on intrapersoonallinen funktio mutta interpersoonallinen käyttö: tällä Vygotski tarkoitti sitä, että kieli välittää mielekkäitä toimijarooleja tai toimintamalleja toisille ymmärrettäväksi, ja nämä roolit sisäistyvät yksilöllisiksi toimintamalleiksi. Kun alun alkaen kieli on vain itseilmaisun keino, oppimisen ja kasvun myötä siitä tulee myös ajattelun apuväline, tapa luokitella asioita, jolloin kielestä on tullut sisäistetty mentaalinen funktio. (Vygotsky 1978, 27; 89.) 

Vygotskin mukaan tämä sisäistämisprosessi (internalisaatio) sisältää kolme vaihetta.  

1) Alun perin ulkoinen aktiviteetti (kuten ele) sisäistetään. 

2) Yksilön sisäinen prosessi muuntuu henkilöiden väliseksi prosessiksi.  

3) Henkilöiden välisen prosessin muuntuminen persoonan sisäiseksi (=sisäistäminen) (emt., 56-57.)  

Mitä Vygotski sitten tarkoitti? Olettakaamme, että koehenkilö näkisi jäniksen. Hän ei ole nähnyt jänistä aikaisemmin, eikä tiedä, mikä se on. Hänen osoittaessaan jänistä ja nimittäessään sitä jollain nimellä, esim. "jänis", paikalla oleva toinen henkilö tulkitsee hänen osoituksensa ja sanansa viittaavan kyseiseen olentoon. Jos hänkään ei tiedä, mikä se oli, hän saattaa olettaa, että tämä toinen henkilö viittasi kyseiseen olentoon korrektilla tavalla, ja alkoi näin ollen itsekin nimittämään kyseisen kaltaisia olentoja vastaisuudessa "jäniksiksi", ja kun tämä merkitys on jaettu, lopulta kyseisessä yhteisössä tiedetään, millaisiin olentoihin viitataan jäniksinä. Näin alun perin yhden henkilön havaintoa merkitsevästä ilmaisusta onkin tullut skeema, joka ohjaa tulkitsemaan ja luokittelemaan havaintoja jäniksiksi.  

Jos Vygotskin käyttämistä taustateoreettikona haluaisi kritisoida, niin hänen teoriansa perustuu lasten kielellis-käsitteellisestä oppimisesta esitettyihin teorioihin, joita on esittänyt mm. Jean Piaget, ja niistä on vähintäänkin hyppäys aikuisten organisaatiokäyttäytymiseen sovellettavaksi. Toki Vygotski esittää kielellistetyn sosialisaation perusmallin. Minulle ei kuitenkaan aineiston perusteella aivan avaudu, miksi Engeström nojautuu Vygotskyyn, kun paremminkin hänen tarkoitusperiinsä sopivia teoreetikkoja olisi saatavilla. 

Mielestäni Vygotskia paremmin (jaetun) todellisuuden sosiaalista rakentumista kuvaavat Peter L. Berger ja Thomas Luckmann modernin (1966) sosiologian klassikkoteoksessaan Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen. Siinäkin kielellä nähdään suuri merkitys, mutta myös kasvokkaisella tässä ja nyt -kommunikaatiolla, josta kieli voidaan irrottaa symboliselle tasolle, abstrahoiden se havaintojen osoittamista luokituksia tekeväksi ajattelun apuvälineeksi. Kielen lisäksi Berger ja Luckmann puhuvat sisäistetyistä merkeistä, jollainen heidän esimerkissään on puukko seinässä, jonka lähes jokainen osaa yhdistää aggressioon (Berger & Luckmann 1994, 45). Kun Vygotsky yrittää psykologina löytää ihmisen käyttäytymisen lajityypillisiä piirteitä, Bergerin ja Luckmannin mukaan ihmisen tarkasteleminen psykologian keinoin erillisinä olentoina johtaa väistämättä siihen, että ihmisen erityisyys kadotetaan.  

”Ihminen tuottaa itsensä aina ja väistämättä sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Ihmiset yhdessä tuottavat inhimillisen maailman kaikkine sosiokulttuurisine ja psykologisine muodostumineen. Yhtäkään näistä muodostumista ei voi ymmärtää ihmislajin biologisen rakenteen tuottamaksi, sillä tämä rakenne määrää ainoastaan inhimillisen tuotteliaisuuden ulkoiset rajat. Aivan samoin kuin ihmisen on mahdotonta kehittyä ihmiseksi eristyksissä, on eristäytyneen ihmisen mahdotonta tuottaa inhimillistä ympäristöä. Eristäytynyt ihmisolento on eläimen tasolla oleva olento (ominaisuus, joka pohjimmiltaan tietenkin yhdistää eläintä ja ihmistä). Heti kun havainnoidaan inhimillisiä ilmiöitä, astutaan sosiaalisen alueelle. Ihmiselle ominainen inhimillisyys ja sosiaalisuus ovat erottamattomasti yhteenkietoutuneet. Homo sapiens on aina myös homo socius. (Berger & Luckmann 1994, 63.) 

Lisäksi Berger ja Luckmann tähdentävät sosiaalisen reseptitiedon merkitystä; tällä he tarkoittavat arkipäivän rutiininomaisista tilanteista selviytymisen niksejä (emt., 52).  

Yhteiskehittely

Victor ja Boynton (1998) teoksessaan Invented Here esittivät työn organisoinnin muutoksen historiallisen mallin, jonka uusimman kehitysmuodon he nimittivät ko-konfiguraatioksi, jonka Yrjö Engeström on kääntänyt innovaatiovetoiseksi yhteiskehittelyksi (Engeström 2004, 81; Kallio III Työn ja oppimisen historiallinen muutos). Yhteiskehittelylle on Victorin ja Boyntonin mukaan ominaista seuraavat sitä luonnehtivat piirteet: 

1.              pitkän elinkaaren tuote tai palvelu, joka ei koskaan ”tule valmiiksi” 

2.              se on adaptiivinen, käyttäjän toimintaan sopeutuva 

3.              siinä on yleensä tietoteknisin ratkaisuin upotettua asiakasälykkyyttä ja 

4.              se vaatii jatkuvaa uudelleenkonfigurointia käyttäjän, tuottajan ja tuotteen välisenä vuoropuheluna. (emt., 81) 

Yhteiskehittelyssä on siis kyse palveluinnovaatiosta, jossa tietoteknologia on yleensä keskeisessä roolissa ja tämä palvelu tapaa olla räätälöity juuri tietyn asiakkaan tiettyyn täsmätarpeeseen. Asiakas tietää, mitä se/hän palvelultaan tarvitsee ja palvelun tekninen tuottaja osaa toteuttaa kyseisen palvelun teknisesti. Kuitenkin, koska kyse on täsmäasiakkaan täsmäkäytöstä, palvelun räätälöinti on jatkuvaa, ja sitä kehitetään käyttökokemusten pohjalta ja tarpeiden täsmentyessä. Hyvä esimerkki tällaisesta yhteiskehittelyn alaisesta palvelu(tuote)innovaatiosta on esimerkiksi terveydenhuollon tietojärjestelmä, joka pitää sopeuttaa sairaanhoidon hoitoketjuihin, eikä päinvastoin, jolloin terveydenhuollon palvelujärjestelmät sovitettaisiin tietojärjestelmäyhteensopiviksi (tosin on sellaistakin sattunut, että ylilääkäri vaati minun lukevan tietojärjestelmistä sellaisia tunnuslukuja, joita sieltä ei saanut, ja kun tämän selitin hänelle, hän hermostui pahemman kerran, vaikka kyse oli tietojärjestelmän soveltumattomuudesta tarkoitukseensa, eikä minun yhteistyöhaluttomuudestani).  

Yhteiskehittely: case Ambience Design

Toimin puolisen vuotta talvella ja keväällä 2005 toiminimiyrittäjänä, jolloin osallistuin tutkijan ja konsultin ominaisuudessa moniin hankkeisiin, joille oli ominaista yhteiskehittely. Nämä hankkeet olivat konsortiohankkeita: niissä oli mukana suuri, heterogeeninen joukko eri alojen asiantuntijoita, joiden oli tarkoitus tuoda oma erikoisosaamisensa kyseisen palveluinnovaation kehittämiseksi. Erinomainen tyyppiesimerkki tällaisista hankkeista oli Ambience Design, jossa varsinaisen konseptin oli ideoinut yksittäinen konsultti, ja sen kehittämiseksi haettiin rahoitusta Teknologian kehittämiskeskukselta Tekesiltä. 

Hankkeen ideointivaiheessa oli mukana korkeakouluja antamassa tutkimusosaamista ja yliopiston fasiliteetteja: Helsingin yliopisto, Turun yliopisto, Taideteollinen korkeakoulu ja Tekninen korkeakoulu, yksittäisiä suunnittelijoita ja muotoilijoita tuomassa omaa kokemustaan varsinaisen tuotteen suunnittelemiseksi sekä minä yksittäisenä tutkijana kontekstualisoimassa hankkeeseen liittyvää käsitetyöskentelyä ja kulttuurisosiologista viitekehystä. Yhteistyökumppanina oli myös Design-museo, jossa oli tarkoitus järjestää näyttelyitä, joissa hankkeessa syntyviä innovaatioita esiteltäisiin, ja tarkoitus oli käyttää myös näyttelyvierailta kerättyä palautetta innovaation kehittämiseksi. 

Jo koko Ambience Designin konsepti jo itsessään vaatii yhteiskehittelyä, sillä siinä oli yksinkertaistaen kyse asiakkaan tarpeiden, toiveiden ja mielialan mukaan mukautuvista työtiloista ja kalusteista. Ambience Design lähtee yhteiskehittelyn mukaisesti siitä, että palvelu ei koskaan ole valmis, mutta erona yhteiskehittelyyn on se, että sen jälkeen kun tekniikka on valmis, palvelu mukautuu suoraan asiakkaalta saatujen sensoristen ärsykkeiden perusteella. 

Oma osuuteni hankkeessa rajoittui hankesuunnitteluun ja konseptointiin, joten en valitettavasti ole kartalla siitä, toimiko itse konsepti-innovaatio suunnitellulla tavalla. 

Neuvotteleva solmutyöskentely

Toinen tarkastelemani Engeströmin käsite on neuvotteleva solmutyöskentely. Valitsin tämän käsitteen, koska sen sisältämä toimintakonsepti terveydenhuollossa pilotoituna on minulle terveydenhuollossa viimeiset vuodet työskennelleenä tuttu. Engeströmin mukaan neuvottelevan solmutyöskentelyn toimintakonseptin ymmärtäminen ei ole mahdollista ilman historiallista tarkastelua siitä, miten terveydenhuollossa paradigma on muuttunut viimeisten vuosikymmenien aikana. (Engeström 2004, 71-73.) 

Engeström hahmottaa terveydenhuollon toimintakulttuurin muutosta kolmen syklin kautta; tosin mielestäni on samantekevää, millainen graafinen esitysmuoto asialle valitaan. Parempi mielestäni olisi puhua vain "malleista" tai "konsepteista" kuin sykleistä. Engeströmin sykli-idea kuvaa oppivaa organisaatiota; siinä organisaatiossa ollaan havahduttu vallitsevan toimintatavan rajoituksiin, ja syklin kriisiytyminen on johtanut toimintakulttuurin muutokseen. Seuraavan syklin olisi aina tarkoitus vastata ensimmäisen syklin ongelmiin. 

Ensimmäistä sykliä Engeström kuvaa sektoroiduksi massapalvelumalliksi, jossa potilaan erillisiä vaivoja käsiteltiin toisistaan riippumattomina ja erillisinä. Tässä mallissa tarkastelun kohde on yksittäinen lääkärinkäynti ja hoidettavana on yksittäinen ongelma. Esimerkiksi sydänperäistä vaivaa hoidettiin sydänperäisenä, sisäeritysvaivaa sisäeritysvaivana ja psykiatrista vaivaa psykiatrisena, ottamatta mitenkään kantaa kyseisten vaivojen mahdollisiin syy-yhteyksiin, puhumattakaan siitä, jos samalla asiakkaalla olisi esimerkiksi vielä sosiaalitoimen interventiota vaativaa ongelmatiikkaa. (emt., 72-73.) Tässä tarkastelutavassa potilas usein palaa saman vaivan kanssa, sillä ollaan hoidettu vain oireita, ei syitä. 

Toisessa syklissä ollaan yritetty ratkaista edellisen syklin ongelmana ollut hoidon  katkonaisuus. Väestövastuu ja moniammatillinen tiimityö -nimellä kutsumaansa sykliä luonnehtivat Engestromin mukaan holistinen näkemys potilasasiakkaasta ja hoitosuhteen pitkäjänteisyys. Tässä mallissa tarkastelun kohteena on yksittäisen potilaskäynnin sijasta potilaan (asiakkaan) hoitosuhde ja potilas monien ongelmien kokonaisuutena. Tämän mallin käyttöönottoon ovat liittyneet esimerkiksi omalääkäriajattelu, joka on 1990- ja 2000 -luvulla voimakkaasti lyönyt itsensä läpi. Ajatuksena on, että kun jokaiselle kansalaiselle on osoitettu omalääkäri, tämä voisi ainakin periaatteessa tuntea potilaansa elämäntilanteen tai ainakin terveydentilan kokonaisuuden siinä määrin, että edellisen mallin ongelmakohdat vältettäisiin, lääkärin ymmärtäessä potilaan terveydentilan mahdollisia syy-seuraussuhteita. (emt. 73.) 

Toiseenkin sykliin liittyy kuitenkin ongelmia. Potilaat muuttavat, ja heidän hoitolaitoksensa vaihtuvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Samoin tekevät lääkäritkin. Kolmatta sykliä Engeström nimittää kustannuksista ja vaikutuksista vastuulliseksi solmutyöskentelyksi, ja siinä tarkastelun kohteena ovat hoitoketju ja niiden verkostot. (emt., 73-74.) Vastuullisella solmutyöskentelyllä saattaa olla edellisen syklin piirteitä siinä mielessä, että siinä edelleen yhdellä lääkärillä saattaa olla kokonaisvastuu potilaasta, mutta tämä yksi lääkäri voi olla erikoissairaanhoidon spesialisti, esimerkiksi psykiatri tai kardiologi. Tämä yksi lääkäri sitten vetää moniammatillista verkostoyhteistyötä, jossa saattaa olla mukana esimerkiksi kaupungin sosiaalitoimen sosiaalityöntekijä, klinikan oma sosiaalityöntekijä, perhetyöntekijä, psykologi, opettaja, erityisopettaja, koulukuraattori, psykoterapeutti ja toimintaterapeutti; lisäksi konsultoidaan tarpeen mukaan muiden lääketieteen erikoisalojen spesialisteja. 

Neuvottelevan solmutyöskentelyn tapauksena HYKS:in lastenpsykiatria

Edelläkuvattu malli kuvaa toimintatapaa HYKS:in lastenpsykiatriassa, jossa olen työskennellyt viimeiset 2 ja puoli vuotta. Kolmannelle mallille on myös ominaista avohoidon lisääntyminen (emt., 74),  ja mahdollisimman ripeä kotiuttaminen, mikä edellyttää saumatonta yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja kotisairaanhoidon välillä. Engeström huomauttaa aivan oikein, että terveydenhuollossa kolmas sykli edellyttää potilaalta itseltään mahdollisimman suurta omaohjautuvuutta. Se perustuu optimismiin, jossa potilas kykenee toimimaan vastuullisen kuluttajan tavoin (emt., 74-75), eikä tämä malli sovellukaan kroonikoille, jotka eivät pärjää kotonaan itsenäisesti. Ei voi voimaannuttaa, jos voimia ei ole; tiedän, että terveyskeskusten vuodeosastojen aktiivinen, kuntouttava ote käytännössä johtaa siihen, että 1. syklin ongelmat palaavat takaovesta: kotona selviämätön potilas palaa usein hyvin pian saman tai jonkun toisen vaivan kanssa. 

Jo pienen ikuisuuden vatuloitu Sote-ratkaisu voisi sisältää ratkaisun avaimet edellämainittuun problematiikkaan: siinä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio mahdollistaisi nykyistä saumattomamman tiedonkulun. Tässä integraatiossa tosin on sosiaalitoimi pitkälti unohdettu, ja edetty terveydenhuolto edellä, tai itse asiassa maakuntahallinto ja Keskustapuolueen läänitystarpeet edellä.  

Ongelmana kolmannen syklin käytössä on se, että jos aiemmissa sykleissä ollaan tuhlattu potilaan aikaa ja vaivaa, tämän joutuessa aina kertaamaan anamneesiaan uudestaan, niin tässä mallissa taas tuhlataan henkilökunnan aikaa, jota tarvitaan moninkertaisesti aiempiin hoitomalleihin verrattuna. Jokainen tuntemani lastenpsykiatrian työntekijä sanoo moniammatillisen tiimityön lisänneen heidän työtehtäviään ja –kuormittuneisuuttaan, mitä lisäävät myös lisääntyvistä tehtävistä johtuvat lisääntyvät raportointivelvoitteet. On hyvä periaate, että jokainen relevantti taho on samalla kartalla, mutta moniammatillisen tiimityön neuvotteluihin osallistuminen syö monen ammattilaisen työaikaa samanaikaisesti, raportointiajat vielä päälle. Esimerkiksi lastenpsykiatriassa opettajan osallistuessa neuvotteluun, jäävät hänen oppilaansa silloin ”huutolaislasten” asemaan, jolloin usein erityistä tukea ja paljon ohjausresursseja vaativat haastavat lapset on sälytetty jonkun toisen opettajan vahdittaviksi o.t.o. -periaatteella. 

HUS:in käyttämä menettely sisältää myös sosioteknisen työnsuunnittelun piirteitä. Siinä   

1) painotetaan sosiaalista vuorovaikutusta ja työryhmiä. Ainakin HUS lastenpsykiatrian työskentelytavoissa korostuu sosiaalinen vuorovaikutus, kuten edellä on esitetty, Työryhmät voidaan ymmärtää monellakin tavalla. Ensinnäkin, kaikki lastenpsykiatrian substanssityöntekijät - kuten lääkärit, psykologit, toimintaterapeutit ja sosiaalityöntekijät - yhdessä toimipisteessä muodostavat tiimin. Toiseksikin, aina käsiteltäessä yhden potilaan asioita sisäisesti poliklinikan työntekijöiden kesken, tällöin tiimi voidaan ymmärtää potilas N.N:n asioita käsittelevänä tiimina. Kolmanneksi, saman ammattiryhmän edustajat koko toimialalla muodostavat oman tiiminsä; esimerkiksi sosiaalityöntekijät eri lastenpsykiatrissa yksiköissä tapaavat toisinaan.  

2) siinä oppimisjärjestelmä on hybridi, jossa on edelleen piirteitä tayloristisestä työn osittamisesta ja ulkoapäin tapahtuvasta puitteistamisesta. Sen lisäksi organisaatioon keräytyy hiljaista tietoa yksittäisistä tapauksista, joita lisäksi käydään läpi työnohjauksissa. (Kallio V: Vastaaminen joustavuuden haasteeseen)  

HUS:in lastenpsykiatrian toimintamallia voisikin kuvata tietotekniseksi fordismiksi, jossa työn luonne on olennaisesti henkinen. Se perustuu tietojärjestelmävetoiseen tiedon jakamiseen ja työn osittamiseen ammattiryhmiin perustuvan työnjaon mukaisesti, ja periaatteena on, että tieto olisi saatavissa kaikille hoitoon osallistuville tahoille. Käytännössä tämä tiedon jakamisen periaate kuitenkin on törmännyt tietojärjestelmien yhteensopimattomuuteen ja omien potilastietojen hallinnan ja luovuttamiskieltojen aiheuttamiin katkoksiin. Tietoteknisen kumouksen sanotaan johtavan palvelutuotteen asiakaskohtaiseen räätälöintiin, mikä päteekin vallitsevaan hoitokäytäntöön. Lisäksi sen sanotaan johtavan työnjohdon hämärtymiseen ja hierarkioiden madaltumiseen (Kallio VI: Tietotekninen verkostotalous), mikä ei kuitenkaan ole hoitoalojen todellisuutta. Joskin työnjohto - eli osastonhoitajat - harvoin puuttuu hoidon suunnitteluun, se joutuu virkansa puolesta puitteistamaan työnsuunnittelua ja valvomaan esimerkiksi ylimmän johdon asettamien raportointivelvoitteiden toteutumista (jotka tulevat THL:ltä). Terveydenhoidon maailma on todellisuudessa hyvin hierarkkinen, ja hierarkian ylimpänä tulevat lääkärit. Tätä hierarkkisuutta pidetään yllä rakenteellisesti, sillä lääkäri johtaa moniammatillista tiimityötä, mikä käytännössä ilmenee jo siinäkin, että lääkärit toimivat potilasneuvotteluissa "puheenjohtajina".  

LÄHTEET: 

Berger, Peter L & Luckmann, Thomas (1994): Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen. Tiedonsosiologinen tutkielma. Alkuteos The Social Construction of Reality (1966). Like Kustannus Helsinki, 1995. 

Engeström, Yrjö (2004): Ekspansiivinen oppiminen ja yhteiskehittely työssä. Vastapaino, Otavan Kirjapaino, Keuruu. 

Kallio, Kirsi: Verkkoluennot I, III, V ja VI kurssille Oppiminen työssä, organisaatioissa ja verkostoissa, tammikuu 2016.  

Vygotsky, Lev (1978): Mind in Society. The Development of Higher Psychological Processes. Harvard University Press Cambridge, Massachusetts, London, England.